PŘIHLÁŠKA      RALLYE PARDUBICE 3. ROČNÍK 20.-21.8. 2004

Marek Šimík, Poděbradská 292, 530 09 Pardubice

tel: 602 425 105, fax: 466 412 643, e-mail: volnypohar@volnypohar.net

Informace na WWW.VOLNYPOHAR.NET

přihlášku vyplňujte čitelně

NÁZEV TÝMU

zde nalepte doklad o zaplacení startovného

1.jezdec

Jméno

Rodné č.

Příjmení

Mobil

Ulice:

Obec / město:

PSČ:

e-mail:

2.jezdec

Jméno

Rodné č.

Příjmení

Mobil

Ulice:

Obec / město:

PSČ:

e-mail:

Zn. a typ vozidla

SPZ /reg. značka

Motor objem

Přeplňování

Rok výroby

ANO

NE

ceny jsou uvedeny s DPH

Vlastní zařazení do třídy podle úprav a obsahu. Koeficient přepočtu obsahu pro turbo = 1,7.

A1 do 1400

A2 1400-1600

A3 1600-2000

A4 nad 2000

H Historici do 1982

Ceny startovného

s reklamou

ANO

NE

bez reklamy

ANO

NE

2500,- Kč

6000,- Kč

Prohlašuji, že mnou uvedené údaje jsou pravdivé a seznámil jsem se s pravidly soutěže uvedených ve zvláštních ustanoveních. Souhlasím se zveřejněním údajů ve sdělovacích prostředcích, tiskových a obrazových materiálech. Na důkaz toho připojuji svůj podpis.

V ............................................datum........................./200...        podpis jezdce.............................

Příjem přihlášky: poštou, faxem 466 412 643, elektronickou poštou - volnypohar@volnypohar.net. Startovné zasílejte poštovní poukázkou (jméno jezdce), nebo převodem. Číslo účtu: 167690701, kód banky 0600, variabilní symbol – rodné číslo jezdce, konst. symbol 0008. Přihlášku musí doprovázet doklad o zaplacení startovného. Přijaté posádky budou zveřejněny na www.volnypohar.net

Pořadatel si vyhrazuje právo nepovolit start posádce ze závažných důvodů.